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さとう鍼灸院
初診日： 年 月 日
※ 同居の方は「同居」にもチェックをつけてください
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睡眠
排便
排尿
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記入日： 年 月 日
・総合問診票と合わせて、お分かりになる範囲でなるべく詳しくお書きください。 ・この問診票は診療目的以外で使用いたしません。 ・当院では、個人情報を厳正に管理し、プライバシーを尊重・保護するよう努めます。
通院、治療歴のない方は省略してください